更新日：2024年5月13日

地域密着型サービス・居宅介護支援事業所指定（更新）申請書、変更届等

現在、指定申請の受付を行っているサービスは、地域密着型通所介護事業、居宅介護支援事業及び介護予防支援事業のみとなっております。

なお、新規での指定を希望される場合は、下記の点にご注意ください。

• 新規指定申請の際には事前協議が必要です。あらかじめ電話でご予約ください。事前協議を行わず着手したものについては、基準を満たせず、指定できない場合があります。
• 指定申請書提出後、飯塚市高齢社会対策推進協議会（偶数月開催）に諮り、その翌月1日での指定になります。
• 事前協議から指定まで最短でも3ヵ月程度を要します。また、申請書に不備があり、補正指示に対する対応に時間を要した場合は、指定日が1ヵ月ずれる場合がありますので、申請書提出の際は、不備のないようご確認ください。

1.指定（更新）申請書

指定（更新）申請書のほか、指定（更新）申請にかかる提出書類早見表に記載された添付書類を提出してください。

指定申請書	様式第2号（一）（エクセル：30KB）
指定申請に係る提出書類早見表	別紙1（エクセル：47KB）
指定更新申請書	様式第2号（二）（エクセル：30KB）
指定更新に係る提出書類早見表	別紙2（エクセル：45KB）
申請書付表及び添付書類チェックリスト （サービス種別毎）	付表及び添付書類チェックリスト（ZIP：416KB）

2.変更届出書

指定の申請事項に変更があるときは、変更後10日以内に変更届を行う必要があります。

変更届出書とチェック表及びチェック表に記載された添付書類を提出してください。

（注意）みなし（同意）指定の事業所は各サービス事業の変更届出書に事業所所在地の市町村に提出した届出書類一式の写しを添付してください。

変更届出書

様式第二号（四）及びチェック表（エクセル：35KB）

 

3.再開、廃止・休止 、指定辞退届出書

廃止・休止の際には、その廃止・休止の日から1ヵ月前までに届出を行う必要があります。

廃止・休止届出書とチェック表（「廃止・休止にあたり利用者のサービス確保のために講じた具体的措置」も含む。）の提出が必要です。

再開届出書	様式第2号（五）及びチェックリスト（エクセル：25KB）
廃止・休止届出書	様式第2号（三）及びチェックリスト（エクセル：38KB）
指定辞退届出	様式第2号（六）（エクセル：22KB）

4.参考様式等

勤務形態一覧表（サービス種別毎）	標準様式1（ZIP：1,755KB）
代表者経歴書	参考様式2-1（ワード：38KB）
管理者経歴書	標準様式2（エクセル：19KB）
生活相談員経歴書	参考様式2-4（ワード：39KB）
平面図	標準様式3（エクセル：14KB）
設備・備品等一覧表	標準様式4（エクセル：15KB）
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	標準様式5（エクセル：14KB）
誓約書	標準様式6（エクセル：33KB）
介護支援専門員一覧表	標準様式7（エクセル：13KB）
暴力団排除に係る誓約書	参考様式14（エクセル：48KB）

5.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書関係

介護給付費算定に係る体制等に関する届出については事業の種類ごとに提出期限が異なりますので、確認の上、提出をお願いします。

提出期限及び加算算定月

サービス種類	届出日	加算算定月
（介護予防）認知症対応型通所介護/地域密着型通所介護 (介護予防)小規模多機能型居宅介護 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 看護小規模多機能型居宅介護 居宅介護支援	毎月15日以前	翌月
	毎月16日以後	翌々月
（介護予防）認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護	届出受理日が月の初日	当該月
	届出受理日が月の初日以外	翌月
みなし（同意）指定事業所	基本的に上記のとおりであるが、事業所所在地の市町村に準ずる。

届出様式

【令和6年4月～5月】介護給付費算定に係る体制等に関する届出（エクセル：1,193KB）

【令和6年6月～】介護給付費算定に係る体制等に関する届出（エクセル：1,140KB）

添付資料についてはこちら→添付資料一覧表（エクセル：144KB）

（参考）令和6年度介護報酬改定について（厚生労働省）（外部サイトへリンク）

留意事項

一つの事業所に対して複数のサービスの指定を受けている場合（地域密着型通所介護と第一号通所事業等）は、それぞれのサービスについて届出が必要です。

運営指導等で加算の算定要件を満たしていないと市が判断した場合、返還の対象となりますので、各事業所において算定要件を満たしているか十分にご確認いただいた上で届出を行うようにしてください。

届出書への押印は不要です。

提出先

郵送または持参での提出をお願いいたします。

〒820-8501飯塚市新立岩5番5号
飯塚市役所福祉部介護保険課事業所係

6.業務管理体制の届出関係

平成20年の介護保険法改正により平成21年5月1日から介護サービス事業者は、法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられています。これは、介護サービス事業者による法令遵守の義務の履行を確保し、不正事案を未然に防止することで、利用者の保護と介護保険事業の健全かつ適正な運営を図ることを目的としたものです。

なお、事業者が整備すべき業務管理体制は、指定または許可を受けている事業所もしくは施設の数に応じて定められており、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を国、都道府県または保険者に遅滞なく届け出なければなりません。

飯塚市への提出対象

地域密着型サービス事業（介護予防を含む）のみを行う事業所であって、尚且つ、全ての事業所等が飯塚市内に所在する事業所

• 届出先は事業所等の所在地によって決まるものであり、主たる事務所（本社・本部）の所在地で決まるものでないので注意してください。

様式

1.介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項（区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書（様式第1号（第2条・第4条関係））（ワード：33KB）

2.介護保険法第115条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）（様式第2号（第3条関係））（ワード：27KB）